A. Data Pribadi Mahasiswa
Tanggal Registrasi
Nomor Registrasi
NIK (Nomor KTP)
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat Tinggal Sekarang
Alamat Daerah Asal (Sesuai KK)*Jika berasal dari luar Pontianak
RT/RW (Sesuai KK)
/
Nama Dusun (Sesuai KK)
Kelurahan (Sesuai KK)
Kecamatan (Sesuai KK, pilih dari pilihan yang muncul)
Kode Pos
Nomor HP / Whatsapp
Telepon Rumah
E-Mail
Agama
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Anak ke
dari bersaudara
B. Riwayat Pendidikan SMA / SMK / Sederajat
Asal Sekolah
Kota / Kabupaten Asal Sekolah
Jurusan di SMA/SMK/Sederajat(cth: IPA, IPS, Akuntansi, Manajemen, dll)
Tahun Kelulusan
C. Prestasi Akademik dan Non-Akademik
D. Program Studi yang Dipilih
English for Business & Professional Communication
Budidaya Tanaman Pangan
Teknologi Pangan & Gizi
E. Data Orang Tua / Wali
NIK (Nomor KTP) Ayah
Nama Lengkap Ayah
NIK (Nomor KTP) Ibu
Nama Lengkap Ibu
Nama Lengkap Wali*Jika ada
Tempat Lahir Ayah
Tanggal Lahir Ayah
Tempat Lahir Ibu
Tanggal Lahir Ibu
Tempat Lahir Wali
Tanggal Lahir Wali
Alamat Orang Tua
Alamat Wali
Pendidikan Ayah
Tidak Sekolah
Paud
TK / Sederajat
Putus SD
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
Paket A
Paket B
Paket C
D1
D2
D3
D4
Profesi
S1
Sp-1
S2
Sp-2
S3
Non formal
Informal
Lainnya
Pendidikan Ibu
Tidak Sekolah
Paud
TK / Sederajat
Putus SD
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
Paket A
Paket B
Paket C
D1
D2
D3
D4
Profesi
S1
Sp-1
S2
Sp-2
S3
Non formal
Informal
Lainnya
Pendidikan Wali
Tidak Sekolah
Paud
TK / Sederajat
Putus SD
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
Paket A
Paket B
Paket C
D1
D2
D3
D4
Profesi
S1
Sp-1
S2
Sp-2
S3
Non formal
Informal
Lainnya
Pekerjaan Ayah
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS / TNI / Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Sudah Meninggal
Lainnya
Pekerjaan Ibu
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS / TNI / Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Sudah Meninggal
Lainnya
Pekerjaan Wali
Tidak Bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS / TNI / Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Wirausaha
Buruh
Pensiunan
Sudah Meninggal
Lainnya
Penghasilan Ayah
Tidak berpenghasilan
Kurang dari Rp 500.000
Rp 500.000 - Rp 999.999
Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999
Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999
Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
Lebih dari Rp 20.000.000
Penghasilan Ibu
Tidak berpenghasilan
Kurang dari Rp 500.000
Rp 500.000 - Rp 999.999
Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999
Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999
Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
Lebih dari Rp 20.000.000
Penghasilan Wali
Tidak berpenghasilan
Kurang dari Rp 500.000
Rp 500.000 - Rp 999.999
Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999
Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999
Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
Lebih dari Rp 20.000.000
Nomor HP / Telp Ayah
Nomor HP / Telp Ibu
Nomor HP / Telp Wali
Agama Ayah
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
Agama Ibu
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
Agama Wali
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Konghucu
Darimana Anda mengenal Politeknik Tonggak Equator?
Teman
Keluarga/Saudara
Media Sosial
Website
Expo Pendidikan
Presentasi di Sekolah
Lainnya
Mohon diisi keterangan untuk pilihan lainnya:
Mahasiswa POLTEQ yang merekomendasikan Anda
* Jika ada (tidak wajib diisi). Mohon hanya mengisi satu nama.
NB:
- Biaya formulir, biaya pendaftaran dan biaya kuliah per semester tidak dapat dikembalikan jika yang bersangkutan mengundurkan diri
- Biaya pendaftaran dan biaya kuliah per semester yang sudah dibayar dapat dikembalikan jika tidak lulus SMA/SMK/Sederajat dengan menunjukkan bukti Surat Informasi Kelulusan
- Persyaratan pendaftaran dikumpulkan dalam bentuk file dan dokumen fisik. Untuk persyaratan pendaftaran dalam bentuk file (JPG, JPEG, PNG, PDF) dapat diupload secara online ke email pmbpolteq@gmail.com dengan cara scan dokumen asli. Sedangkan untuk dokumen fisiknya dapat dikumpulkan ke kampus Politeknik Tonggak Equator. Berikut dokumen-dokumen persyaratan pendaftaran yang perlu dikumpulkan.:
Fotokopi dan legalisir ijazah SMA/SMK/sederajat (1 lembar)* * diserahkan setelah menerima ijazah
Fotokopi Kartu Keluarga (KK) (2 lembar)
Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm (8 lembar foto studio dengan latar merah)
Fotokopi KTP (jika ada - 2 lembar)
Fotokopi Akta Kelahiran (2 lembar)
  Nama file dokumen yang diupload menggunakan format:
  nama lengkap_nomor pendaftaran_nama dokumen
  Contoh: Budi_A001/EX/21_Akta Kelahiran
- Untuk persyaratan pendaftaran yang belum ada, dapat menyusul pengumpulannya
Submit